寒凉折火

《医宗金鉴》中有“凡麻疹出，贵透彻，宜先用表发，使毒尽达于肌表。若过用寒凉，冰伏毒热，则必不能出透，多致毒气内攻，喘闷而毙”的论述。这种因过用寒凉之药清热泻火，使高热虽被暂时压下，但病邪却隐伏体内的现象，称之为”冰伏”。在治疗热病时，慎防凉遏冰伏热邪，乃是医家临床的要诀之一。例如，治疗风热外感的桑菊饮、银翘散等方剂，多采用轻宣上扬、辛凉解表、清热透散的药物，而绝非过用寒凉折火之品，一味用强。又如用麻杏石甘汤治疗风热壅肺，在重用辛甘寒凉之生石膏清解肺热的同时，配合少量辛温发散的麻黄宣肺透邪，以防闭门留寇[1]。近年来，随着多种妇科疾病发病率的逐年上升，中医中药对女性疾病的治疗效果受到越来越多患者的认同。在临诊过程中，笔者深切体会到有关“冰伏”的概念有待进一步强化和引申，这对充分体现中医学的整体观念，对疾病发生发展的辨证认识，发挥中药治疗上的个体化优势，指导用药，提高疗效，以及防患于未然，均具有深远的意义。我们认为“冰伏”应该包括几方面的含义：一是用药寒凉，气涩血凝，易致留瘀敛邪，出现邪热内困，变生坏病；二是寒凉太过，此腑之热未除，又伤彼脏之阳，顾此失彼；三是本虚标实，虽应急则治标，但若过用寒凉，致本虚更甚，则病必不除。本文拟从这几方面阐述防“冰伏”思想在妇科临床上的重要意义。1治疗邪热壅盛之疾，要注意防止冰伏内热，郁火内闭，气机不利，血脉失和，热炼湿滞，痰瘀互结，日久生成癫瘕积聚妇科急性感染性疾病，如急性盆腔炎、急性盆腔腹膜炎等，临床通常运用大量广谱抗生素，其性多归于寒凉[2]；医家又宗寒者热之、实者泻之的法则，以苦寒清热、解毒、凉血中药配合治疗。患者或许能在较短时间内退却高热，但其后常常出现弛张热或间歇热，或低热不退、腹坠、腰痛等症状。此时，若以为热邪退却，正气损伤，加用温补，可能造成毒热余邪的死灰复燃，病情反复发作或加重。但若继用苦寒之品，则无异于雪上加霜，使火郁冰伏，气血为之凝滞，造成痰核积聚、瘀血内阻之证。病案举例：患者，女，64岁。2003年11月24日因腹部疼痛1个月，加重10天，以“腹痛待查，急性泌尿系感染?”收入内科诊治。患者1个月前因轻微下腹疼痛，曾行盆腔B超未见异常，妇科内检诊为“附件炎”，予妇乐冲剂、金刚藤糖浆口服，症状缓解。停药2周后再次出现下腹疼痛来诊。人院当天出现39cC高热，双侧下腹压痛、反跳痛，移动性浊音可疑。查：血白细胞总数19．7X109／L，中性粒细胞0．89，淋巴细胞0．08；血沉115mm／h；尿蛋白++，潜血+，白细胞++。给予物理降温，先后静脉滴注醒脑静、鱼腥草注射液，以及利复星、铃兰欣等抗生素后，体温及血象降至正常，但患者仍有下腹疼痛。12月5日B超发现子宫右侧7．3cmX6．8cm无回声区，外形不规则，内充满点状回声，其内未及血流。延请妇科会诊，根据患者情况，转入妇科；体征同前，舌色红绛、质中心龟裂，苔少，脉细滑。诊为“腹痛待查，盆腔包块性质待查”，治疗仍维持内科方案应用醒脑静、铃兰欣未变。但于转科次日起，患者呈现午后高热，清晨体温降至正常的典型间歇热。复查血象正常，下腹部压痛及反跳痛明显。考虑到病史及病情的衍变，曾大量抗生素、重镇寒凉中药的应用，以及短时间内盆腔包块的形成，恐有“冰伏”热邪、气营两燔之嫌，因而在人院连续应用抗生素2周后，停止所有静脉输液，完全以中药治疗，拟滋阴清热、化瘀散结之法。在生地、沙参、花粉等滋阴凉血的基础上，配合丹参、丹皮、皂刺等凉血活血散结，佐以桑叶、银花、连翘等清透宣散之品，透营转气，更用茯苓、冬瓜皮疏通水道，使上下宣畅，三焦通利。同时局部外敷行气活血、破积消瘕的自制药膏。从服中药的第2天起，患者体温逐渐降低，腹部疼痛症状日趋缓解，停药1周后，体温完全恢复正常；服药后第5天和第14天2次B超检查，盆腔包块分别为7．6cmX3．8cm和4．5cmX2．4em；第22天再查B超未见任何包块和异常。病人体温、体征和血常规、血沉检查均正常，舌色淡红，中心裂纹消失，苔薄白，脉沉细。2004年1月13日患者痊愈出院，出院诊断：急性盆腔炎，盆腔腹膜炎，盆腔炎性包块。《素问•六元正纪大论》曰：“火郁发之”。张介宾在《类经》中言：“发，发越也。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽过，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。可见，清透、散结、活血、利湿都为外发祛邪之意，所谓给邪以出路。邪热壅盛于里，此时不疏邪外达，“血受热则煎熬成块”(《医林改错》)，又过用寒凉重镇，气血为之凝滞不畅，邪热犹如笼中困兽般，伤阴耗液更甚。所以强调防冰伏就是要让气血畅通，透散外达，给邪出路，以防凝滞遏阻，邪攀不发。2治疗邪热壅盛之疾，需谨记整体观念，不可顾此失彼，令此腑热邪未去，它脏阳气已伤现代女性由于生活节奏加快，学习、工作压力增大，饮食多厚重辛辣，造成胃肠积热，肺失清肃，易致面部痤疮、过敏性皮疹等病证的发生。对此，中医采用清热凉血、散结消壅的中药治疗，效果颇佳。但若过用寒凉，常有内热未除、中寒又起之弊。病案举例：患者，女，41岁。2003年8月13日晚以经行量少，伴下腹疼痛1天急诊。既往月经规律，量色正常，经行前后只有轻度腹坠腰酸，没有明显痛经病史。此次月经无明显诱因后错3天，量少色暗，下腹坠胀，疼痛难忍。患者身体蜷缩，下腹膨隆，按之软，无肌紧张，无明显压痛及反跳痛，舌色暗、尖红，苔薄白，脉弦细。查体温、心率、血压均正常。尿酶免阴性，血常规正常。诊断“痛经”。因见患者面部痤疮明显，追问发病前情况，知患者经前2周起，一直服用大量治疗痤疮的中药，龙胆草、黄芩尽在其中。即予消炎痛栓半粒纳肛，嘱停用前药，另服温散行气、活血化瘀之剂，3天后复诊。二诊时患者诉服药后，经血增多，色暗红有块，腹胀坠疼痛感随之明显减轻。该患者本有肺胃壅热，医家治以寒凉清解确在医理之中，但治病需查其时，要顾及女性特殊的生理周期。若逢于经前，气血下注，血海满盈，致病因素易乘虚而作，用药苦寒，寒凉客于胞中，血受寒则凝，气不温则滞，气滞血瘀，不通则痛[3)。故以温散、理气、活血之剂，立竿见影。人体是一个有机整体，无论在结构上、功能上、病理上都是彼此联系，相互影响的。统一性和完整性是中医最根本的整体观念。人体又是一个不断变化、活动的个体，随着年龄的增长，外部自然环境的改变，特别是女性月汛周期的周而复始，机体内的运动和变化在不断发生着，这就需要医家在治疗时给予全面的考虑，否则可能导致旧病未愈，又添新疾，顾此而失彼。3治疗邪热内扰，需辨明标本虚实，忌犯虚虚实实之错随着人民生活水平的不断提高，饮食结构的日新月异，女性常因肺胃热盛，移热胞宫，致冲任不固，崩漏下血不止。“血宜凉、宜静”，所以医家多是大剂量采用马齿苋、公英、白茅根等苦寒药清热凉血，配合仙鹤草、侧柏炭、地榆炭、血余炭等收敛止血之品。但治病应求其本，若只治标而不固本，何异于隔靴搔痒，病必不除。病案举例：患者，女，20岁，未婚。2003年11月16日因阴道出血20天，加重2天，查血红蛋白4．7g／L，以“阴道不规则出血原因待查，继发重度贫血”收入妇科。近半年已出现类似阴道大出血病史3次，一直服用中药治疗，基础体温持续单相。因病人不能坚持治疗，常在带经日久或出血量多不止时方来就诊，用药均为清热凉血、收敛止血之类，缺乏周期的调整和对肾气的顾护。患者此次人院前曾进食大量羊肉和辛辣食物。舌尖红质嫩，苔薄黄，脉细滑数。因病人拒绝诊刮和输血，故采用中药治疗。急则治标，以寒水石、马齿苋等清热凉血；配合金银花、连翘、夏枯草清解消散；用茜草炭、三七粉化瘀止血。服药4天后，脉静血少，转而治本，前方去寒水石、连翘等苦寒之晶，加入菟丝子、女贞子滋养肾气，茯苓、薏米健脾益胃，培补后天，更以太子参、阿胶珠、白芍填充阴阳，使热清血静，冲任安和，气血调畅。治疗1周后血止，3周后出现基础体温双相，第2次月经行如期，带经7天，量色正常。患者虽反复应用中药治疗，均为清热凉血、固涩止血之剂，诚然起到一时止血之效，但患者脾肾阳气多次受到阻遏，冲任乏充，气血失和，不可能持有充盈满溢的正常周期。每当饮食失节、情志不遂、内热扰动冲任胞宫之时，则屡屡失于封藏，经血妄自崩漏而下。《傅青主女科》谓“经水出诸肾”。人之肾气包含着肾阴和肾阳，肾气强盛，肾之阴阳充而均衡，方能维持女性正常的月汛。现代女性的崩漏之证，以青春期和围绝经期的妇女多见。前者因肾气稚弱未充，后者为七七之年肾气渐衰。虽急则治标，清热凉血、固冲止血为要旨，但需注意其疾病之本在于肾气未充或肾气渐衰。若过用苦寒，直折脾肾阳气，先天之本受挫，后天之本乏充，脾肾气虚，温养渎职；又寒凉收引，过用则血凝成瘀，虽药后血暂止，却又添瘀弊，气血运行无节，血海满溢失度，终至病情反复l引。如此，不仅遗留下再次大出血的隐患，而且还可能进一步导致月经不调、不孕症以及性生活障碍、更年期症状加重等一系列问题，所以，用药时要注意顾护脾肾阳气，以防冰伏相火。待血少脉静后，旋即加入起复肾气之品，标本兼顾，使热清而肾气充，月经自会按时来潮。总之，防“冰伏”的观念，应遵循张从正所说“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”的思想。强调人体本身、人体和自然、人体和时空的整体观念，辨明标本虚实、邪正盛衰的关系，谨记祛邪而不伤正的法则，是预防、治疗妇科疾病时的重要理法之一。致谢：本文承蒙刘琨老师指导，在此谨致谢意。